AD
 > 故事 > 正文

诊断是假的,病人是演的,病房是空的!大家的医保钱是怎么被骗保卷走的……

[2018-12-07 17:30:50] 来源: 编辑: 点击量:
评论 点击收藏
导读:丨我国新闻周刊(chinanewsweekly)“确诊是假的,患者是演的,病房是空的。”11月14日,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院经过雇“患者”虚伪住院、假造病向来骗得医保基金。

丨我国新闻周刊(chinanewsweekly)

“确诊是假的,患者是演的,病房是空的。”

11月14日,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家民营医院经过雇“患者”虚伪住院、假造病向来骗得医保基金。跟着这一事情被发表,医疗组织经过“挂床骗保”套取医保金的这门“半隐秘”生意,再次被曝光。

沈阳于洪区济华医院已被勒令停业整顿。图/本刊记者胥大伟

骗保链条

被曝光的两家医院,分别是于洪区济华医院和沈阳友爱肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级归纳医院,沈阳友爱肾病中医院为民营中医院,两家医院都是当地的医保定点医疗组织。

沈阳警方查明,沈阳于洪区济华医院于2017年1月注册医保后,院长叶明找到中心人方某,让对方为其介绍“患者”。两边约好,依据介绍“患者”的数量,按份额给予提成。

自2017年3月开端,中心人方某撮合持有医保卡的“患者”到济华医院进行“住院医治”,医院给这些“患者”假造病历,开具用药处方,但实践并未给“患者”用药,只做简略的理疗或不予医治。“患者”住院周期一般为4天,过后每人均能得到300元的现金提成,部分人在出院后还可以领取到米、面、油等物品。

沈阳友爱肾病中医院于2017年4月开端,在院长孙某的授意安排下,经过该院信息科科长刘某及部属在外招募假患者,进行虚伪医治。其间,“患者”的一日三餐免费供给,住院满5至7日后处理出院手续,招募的假患者人均能得到300元的现金提成。

在这个骗保的链条里,医院、中心人和医保中心的“内鬼”结成了隐秘的利益同盟,一起分割骗得而来的国家医保资金。

骗保事情曝光后,于洪区济华医院院长叶明等5人、沈阳友爱肾病中医院法人代表高书勤等8人被捕。沈阳警方封存了两家医院的财政、电脑资料等依据,现在正在对涉嫌骗保的犯罪行为打开查询。

沈阳市医保部分也现已进驻两家医院打开查询,责令其停业整顿,并当即中止两家医院的医保网络运转,解除了效劳协议,冻住医保金钱合计1992万元。现在,两家医院均处于停业整顿状况。

此外,专案组经过查询发现,沈阳市医保效劳中心工作人员陈某、崔某,协助两家医院处理在医保报销过程中遇到的阻止,协助其隐秘本相、躲避查看,已涉嫌职务犯罪,现已移送市纪委监委查询处理。

到11月19日,专案组已依法传唤相关人员242名,经审查后依法刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名,移送市纪委监委2名。

“住院能赚钱”

此次被曝光的沈阳医院骗保事情并非孤案,此类骗保操作也不高超,行事并不隐秘,全国现已发作多起相似的事例。“住院能赚钱”,已然是揭露的隐秘。

2009年至2012年,海南省安定医院“挂床住院”进入了失控状况。海南省相关部分审计发现,该院在短短3年时间内,共虚列住院患者2962人次,套取医保资金2414万余元。

跟着“挂床患者”越来越多,其缝隙也越来越大,一些假造的病历资料,不只呈现多个相同病历,乃至不同患者的化验单数据竟完全相同。

据媒体发表,安定医院实施的是医护人员奖金与科室收入挂钩的分配形式。“挂床住院”现象最为严峻的3年,正是这家医院打开最快的3年。

医院用这些骗来的医保金,装饰办公楼,建归纳病房,购买医疗器械,发放员工工资奖金。该院院长符永健对此种行为大为欣赏,表明假如全院都这么赋有“开拓精神”,“何愁医院不打开,何愁医护人员待遇提不高!”

在辽宁省鞍山市的一家医院里,院长以为医院创收的名义,召唤整体员工造假,套取医保费用,并指派员工向多名相关组织官员受贿。“挂床”名单触及17389人次,医院虚报了6407多万元的医保款。

2018年1月19日,新华社发长文配视频,揭开了安徽中医药大学第三从属医院的医护人员与查看科之间相互协作,长时间骗得国家医保基金的内幕。

记者经过暗访发现,在这家医院,只需有社保卡,“得什么病、拿什么药、谁来体检”,都可由患者“点单”。为了套取医保资金,该院医护人员在查看、确诊、住院等环节造假,住院拿药像点菜、医师造假“一条龙”,该院“认卡不认人”,只需一人有社保卡,全家都可以凭这张卡住院、拿药、做按摩保健。

不少患者成为“熟客”后,在医师的诱导下,将医保卡长时间放在医院以取得种种“便当”。医院还会给这些熟客一部分钱,关于这笔钱的两边心照不宣。

而医护人员之所以冒风险大举违规骗保,是因为该医院对各科室医师设定了相关的“方针查核”。为了完结查核方针,骗保在该院已成半揭露的隐秘,乃至呈现医疗纠纷事端后,涉事医师用“告发医院骗保”挟制院方。

本年9月,国家医保局曾联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部分,在全国范围内打开了冲击欺诈骗得医疗保障基金的专项举动。这是医保局组成以来的第一个专项举动,也是医保准则树立以来第一次专门冲击欺诈骗保行为的全国性专项举动。

国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍,专项举动打开以来,国家医保局确定一批头绪方针,查办一批违法违规行为。其间一些大案让人触目惊心。

压力之下向逐利沉沦

此次沈阳骗保事情中的涉事医院,病房空空荡荡,简直未打开正常的医疗效劳。

值得注意的是该事情中两家医院的“民营”身份。沈阳市在2015年放宽民营医疗组织设置批阅条件,在契合“区域卫生规划”和“医疗组织设置规划”的前提下,撤销对社会办医疗组织的详细数量和地址束缚,并优先考虑并准予设置。

2017年的查询数据显现,沈阳市民营医疗组织数量和床位数量,占全市总量的47%和17.6%。依照规划,2020年后,沈阳社会资本出资兴修医疗组织的数量,将占到全市总量的50%,床位数将到达全市的25%。

民营医院在数量不断添加的一起,也面对另一方面严峻的实际运营税负高,生计压力大。

以沈阳本地的维康医院为例,该院是具有敞开床位1200张的大型民营医院,设置科系40余个,建院出资达6亿元,是东北地区最大的归纳性民营医院。

该院总经理刘忠臣曾在承受《半月谈》采访时泄漏,该院自2009年建院以来继续亏本,2014年年末开设沈阳维康医院沈北分院后,医院每月亏本达100万元以上。

从2012年到2015年期间,医院一向未得到医保补偿,而2013年以来每月从医院扣掉10%的确保金也没有返还。“医保款常常一压2个月,医院还得确保一个月的库存供周转,资金紧缺得要命。”

另一方面,比较具有各种资源的公立医院,民营医院常面对人才缺少、后继乏力的窘境。据媒体报导,沈阳当地一家民营医院70%以上的高级职称人员,都是从各大医院退休人员中“捡漏”来的,一些年事已高的医师无法全天出诊。

别的,民营医院医务人员的换岗率很高。

据此前《半月谈》的报导,沈阳维康医院医师、护理的流失率到达40%至50%,绝大多数是30岁至45岁年富力强的医务人员,医院只得招聘年青毕业生突击训练。而关于民营医院来说,“没有名医就没有患者”。

小型民营医院境况更为恶劣。在重重压力下,这些小型民营医院更简单在逐利中沉沦。

为引导分级治疗,现行医保准则在“报销份额”等方面都向一级医院歪斜。一级医院报销份额最高,三级医院报销份额最低。比较于爱惜羽毛的大医院,中小型民营医院更简单打医保的主见。

没有“牙齿”的监管

人社部数据显现,2017年,全国根本医疗保险基金总收入1.79万亿元,开销1.44万亿元,医保现在掩盖人员总数现已超越13.5亿人。全国定点医疗组织到达16万家、药店28万多家,医疗组织呈现8%的增速,而药店增幅到达了15%。

参保人数越来越多,医保定点组织快速增长,医保基金的办理难度也在不断提高。骗保案子频发,也暴露了现行医保准则背面的缝隙和办理难题。

从监管层面上看,近年来,我国医保经办工作量剧增,医疗效劳监管点多、面广、线长,加剧了核实的难度。

以“沈阳医院骗保事情”为例。据沈阳市人社局通报称,近两年来,医保部分曾先后15次到这两家涉事医院进行查看,发现患者挂床、出入院规范不行等违规问题,累计追回医保基金771618元,但仍然发作了这次更为严峻的骗保事情。

沈阳市人力资源和社会保障局副局长杨顺昌坦言,虽然医保部分几回对定点医院违规行为进行了查办,但仍没有遏止欺诈骗保行为的发作,这也充沛暴露出有关职能部分在医保基金运转监管上,还存在渎职、失算、失责的问题。

黄华波在承受央视采访时,谈到此类骗保行为的三个特色及带来的监管难题一是隐蔽性比较强,“它整个是全链条都是造假,咱们的智能监控很难捕捉出来,很难发现它”;

二是额度比较小,组织比较涣散,内部办理不规范,“每次的额度等等各种原因或许都没有到达咱们处分的规范”;

三是在此类骗保操作中,医患两边利益一致,常结成利益一起体,“所以很难经过咱们的第三方去发现他们的一些问题”。

在国家医保局树立之前,医保基金的办理触及多个部分,部分和部分间互不从属,彼此间沟通缺少,常呈现相互推脱和扯皮的状况,也必定程度上添加了医保监管的难度。

另一方面,一些学者以为,频发的骗保事情,反映了有关职能部分对此类行为惩戒力度不行,相关不良医疗组织违法成本低。长时间医保范畴的专家李玲与廖新波曾在承受媒体采访时指出,应加大对当时医保骗保行为的处分力度。

在很长一段时间,我国并未出台相应的法令对骗保行为进行束缚。

直至2010年,《中华人民共和国社会保险法》公布,其间规则“以欺诈、假造证明资料或许其他手法骗得社会保险待遇的,由社会保险行政部分责令退回骗得的社会保险金,处骗得金额二倍以上五倍以下的罚款。”

2014年4月,全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解说》的布告,清晰以欺诈、假造证明资料或其他手法骗得养老、医疗、工伤、赋闲、生育等社会保险金或许其他社会保障待遇的,归于欺诈公私资产的行为,应被追查刑事责任。

李玲表明,《社会保险法》中的罚款规则,对骗保者而言或许不过是“毛毛雨”,假使个人一旦被发现骗保行为就失掉参保资历,或许对个人的威慑力会比较大。

廖新波则以为,要从严依法处理一切骗保行为。别的,要改动曩昔只要住院才可以报销的、不合理的报销准则,鼓舞民众在社区治病。

还有不少学者建言,在医保基金监管与审阅范畴,应加强先进的信息体系建造。

清华大学医院办理研究院教授杨燕绥在承受《经济观察报》采访时表明,医保基金的人工审阅方法,会形成监管上的许多缺点。她以为,医保基金需求下沉,但又缺少智能监管。跟着计算机程序的晋级优化、治疗途径和用药知识库等的树立,智能的审阅体系将提高医保监管的才能。

11月21日的发布会上,国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表明,基金监管急在治标,重在治本。

沈阳骗保事情曝光后,国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部分,要点查看医疗组织、定点零售药店和参保人员,打开为期5个月的专项举动,一向继续至下一年1月。

沈阳市人社局副局长杨顺昌表明,下一步,沈阳将树立五个专项举动组,人社、卫计、公安、审计、药检等多部分联合法律,一起加强医疗监管。“别的要树立一个完善的强化退出机制,对不法的医院提前发现退出医保”。

“咱们的监管的确失之于宽,失之于软......咱们的医保监管要可以长出牙齿来。”黄华波说。

———————END———————

相关文章

更多

为您推荐